miércoles, 21 de abril de 2010

Acupuntura, Terapias Complementarias y Medicina.¿La integración es posible?

Acupuntura, Terapias Complementarias y Medicina.

¿La integración es posible?


Dr. Francisco D. Fernández

Curso de Acupuntura

Colegio Brasileño de Estudios Sistémicos – CBES



Resumen - En este artículo se hace una revisión sobre Acupuntura, y la Medicina Alternativa y Complementaria (MAC). Se definen los términos "alternativa" y "complementaria", se resume su evolución en los últimos decenios, utilizando como ejemplo aquellos países que disponen de más documentación. Se describe la Acupuntura como componente fundamental de la Medicina Tradicional China, así como algunas de sus modalidades occidentales: la Acupuntura Médica Contemporánea y las formas híbridas o combinadas de ambas. Se pone énfasis en los efectos adversos de la Acupuntura y en su prevención, como una de las formas para conservar y acrecentar su prestigio. Se introduce el tema de la Medicina Integrativa como uno de los caminos posibles para llegar a la “buena medicina”. Se comentan las posibilidades y dificultades para la posible integración entre la medicina convencional y la MAC.


Abstract - This article is a review about Acupuncture and Complementary and Alternative Medicine (CAM). Defines the terms "alternative" and "complementary", summarizes developments in recent decades, using as an example those countries that have more documentation. Acupuncture is described as a key component of traditional Chinese medicine, as well as some of its Western forms: the Contemporary Medical Acupuncture and hybrid forms, or both combined. Emphasis is placed on the adverse effects of acupuncture and its prevention, as a way to preserve and enhance its prestige. Introduces the theme of the Integrative Medicine as one of the possible ways to reach the "good medicine". We discuss the opportunities and challenges for the possible integration between conventional medicine and the MAC.


Palabras claves: medicina complementaria, alternativa, integrativa, tradicional, acupuntura

Introducción

Medicina Alternativa y Complementaria (MAC)

A pesar de su enorme éxito, la biomedicina occidental actual posee características que a veces desalientan a los pacientes: muchas enfermedades, en particular las crónicas, no se curan y ni siquiera se alivian; los tratamientos existentes pueden desencadenar graves reacciones adversas, y la atención brindada es fragmentaria e impersonal. La MAC, a pesar de su falta de demostración formal, es atractiva para muchas personas, porque quienes las ejercen son optimistas. Dedican mucho tiempo a hablar con sus pacientes y a establecer con ellos contacto manual. La MAC faculta a los pacientes para tomar sus propias decisiones en materia de salud; considera que sus productos naturales son inherentemente más sanos y seguros que los sintéticos, y brindan una atención holística, lo cual significa que para elaborar el plan terapéutico se incluyen contextos de enfermedad más amplios de tipo médico, social y emocional”. STRAUS, Stephen E (2006).


Método

Se realizó una revisión bibliográfica. Se utilizaron distintos textos sobre MAC, Medicina Tradicional China (MTC) y Acupuntura y capítulos de textos de Medicina Interna sobre MAC. También se recurrió a revistas médicas a través de una búsqueda temática en la Biblioteca Virtual del Sindicato Médico del Uruguay (http://www.bvssmu.org.uy/php/index.php?lang=es), que incluye bases de datos propias como la Revista Médica del Uruguay, así como como internacionales (Scielo, LILACS, BIREME, Medline). Los otros sitios web más utilizados para este trabajo fueron los de la Organización Mundial de la Salud (www.who.int), National Institutes of Health (www.nih.gov), y Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (www.cdc.gov).

Resultados

MAC. Revisión. La alta tecnología en medicina tiene un enorme costo económico en estudios, procedimientos y tratamientos, pero se le dedica cada vez menos tiempo a la comunicación con el paciente. Los pacientes (y algunos médicos) han comenzado darse cuenta de que la medicina debe verlos como un todo, y no como partes que deben ser reparadas. El deterioro de la relación medico-paciente, la utilización a veces desmedida de la tecnología, y la incapacidad del sistema médico para tratar adecuadamente las enfermedades crónicas, ha influido en el aumento del interés de la gente en la MAC (RAKEL, 2007). La comunidad médica durante bastante tiempo no le dio valor a las formas de medicina como la MAC. La confianza que depositan en ella muchos pacientes, “llega a irritar a muchos médicos” (ROZMAN, 2000).

The Cochrane Collaboration describe la MAC como '' un amplio campo de recursos de curación que abarca todos los sistemas de salud, con modalidades y prácticas acompañadas de sus teorías y creencias, distintas de las intrínsecas a la política dominante de los sistemas de salud en una sociedad particular o la cultura, en un determinado período histórico'' (BREUNER, 2006). Para el Centro Nacional de Medicina Complementaria y Alternativa de los EEUU (NCCAM, por sus siglas en inglés), que es una dependencia de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH, por sus siglas en inglés), la MAC es “un conjunto diverso de sistemas, prácticas y productos médicos y de atención de la salud que no se considera actualmente como una parte de la medicina convencional” (NCCAM, 2007). La medicina convencional aquella que practican las personas que tienen título de médico, y los profesionales relacionados con la salud. Algunos profesionales de la medicina convencional también practican la MAC. La medicina complementaria es toda aquella que se utiliza conjuntamente con la medicina convencional. Por ejemplo el masaje - que no es una alternativa para tratar el cáncer -, contribuye como complemento, al bienestar físico, emocional, espiritual y al control de algunos síntomas. La medicina alternativa es la que se utiliza en lugar de la medicina convencional. Un ejemplo de una terapia alternativa es el empleo de una dieta especial para el tratamiento del cáncer en lugar de la cirugía, de la radiación o de la quimioterapia recomendadas por un médico. Afortunadamente, solo una minoría de pacientes abandona su tratamiento oncológico para sustituirlo por uno del cual no existe evidencia de su eficacia. Frecuentemente se utiliza la palabra “holística” para referirse a ciertas formas de medicina. En este caso la calificación no es exclusiva de la MAC, ya que la medicina occidental o convencional puede ser holística desde el momento que el profesional vea al paciente como un “todo”, en lugar de una suma de “partes” (FILSHIE, 2006).

En EEUU, país que más gasta per cápita en salud en el mundo, pero con grandes desigualdades en el acceso a la atención medica, se realizó un estudio dirigido por EISENBERG (1993) que comprobó que durante un año, hubieron más visitas a médicos y terapeutas de MAC, que a médicos de atención primaria, y se gastaron en aquel país 13 billones de dólares por ese concepto. El uso de la MAC y los gastos correspondientes fueron aumentando en la década de los 90 (ROZMAN, 2000). La popularidad e las MAC creó la necesidad de investigar en esas áreas. En 1993 se creó con ese objetivo, una Oficina de MAC en los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de los EEUU. El presupuesto inicial (año 1993) fue de 2 millones de dólares, de un total de 80 millones que recibió en ese año el NIH. La Oficina se transformó en el Centro Nacional para la MAC en el seno del NIH (en inglés NCCAM). En el año 2006 el presupuesto asignado al NCCAM fue de 122 millones de dólares (NCCAM, 2007). Los Centros para la Prevención de Enfermedades de los EEUU (CDC, Atlanta) obtuvieron datos estadísticos sobre el alto porcentaje de estadounidenses que usaron MAC en 2002. Una de las respuestas más frecuentes de los entrevistados, fue que la MAC ofrecía un ámbito más adecuado para contar sus historias y que la visión de sus problemas era más holística. En particular, refiriéndose a la Acupuntura, la Encuesta de Salud Nacional 2002, el más grande y más amplio estudio del uso de MAC, encontró que 2,1 millones de adultos sí había utilizado la Acupuntura en los EEUU en el año previo a la encuesta (BARNES, 2004). Como consecuencia de la importancia creciente de la MAC, el Instituto de Medicina del mencionado país, (IOM, EEUU) publicó en 2004 los resultados de una revisión, que procuraba saber cómo se podrían trasladar o integrar sus prácticas con la medicina convencional. Fue recomendado a los médicos informarse mejor sobre la MAC para aconsejar a sus pacientes correctamente sobre los recursos disponibles y su posible utilidad. También se generó una necesidad de que los centros académicos respondieran a una nueva realidad, creando cursos y carreras, lo cual ocurrió inicialmente en EEUU y Canadá. La MAC no se enseñaba en las facultades de medicina, y los gastos de los pacientes en este tipo de terapia, no estaban cubiertos por sus seguros de salud. Sin embargo, los estudiantes de medicina solicitan cada vez más, y reciben enseñanzas sobre MAC, mientras que algunas compañías de seguros médicos han incluido a la MAC como un producto comercial para atraer a nuevos clientes (STRAUS, 2006). Un estudio de ERNST (2000), publicado en un Boletín de la Organización Mundial de la Salud (OMS), sobre la prevalencia del uso de la MAC en Alemania, Australia, Austria, Canadá, EEUU, Escocia, Reino Unido, y Taiwan (China), informó que había una considerable falta de precisión en los datos recabados, pero sugería que el uso la CAM era frecuente y mostraba un tendencia a incrementarse, mostrando una creciente aceptación.

Si bien existen algunas pruebas obtenidas mediante investigaciones que utilizaron la metodología científica occidental, que muestran la eficacia en determinadas situaciones de algunas de las intervenciones terapéuticas englobadas en la MAC, para la comunidad médica todavía no hay respuestas definitivas sobre eficacia y seguridad, pero la investigación va en aumento, lo cual puede comprobarse al realizar búsquedas sistemáticas en las principales bases de datos del mundo. En algunos casos, como es el de la Acupuntura, ciertas aplicaciones tienen base científica según la metodología de la medicina occidental; otras tienen una eficacia comparable a terapias convencionales, y en otras su eficacia no se ha demostrado, aunque sus riesgos son tan mínimos que a los pacientes no parece importarles esa falta de demostración.

La lista de los procedimientos o técnicas que se consideran MAC, es dinámica y cambiante y a medida que se logra demostrar eficacia y seguridad, pasan a ser “convencionales”. (RAKEL, 2007). Las clasificaciones siempre implican superposición de métodos. El NCCCAM clasifica las MAC en 5 grupos: terapias biológicas (ej.: dietas especiales, megadosis de vitaminas y minerales, y extractos de productos animales o botánicas) , manipulativas y fundados en el cuerpo (ej.: masaje, osteopatía, quiropraxia, y terapia craneosacra) , medicina mente-cuerpo o “psico-somática” (ej.: meditación, yoga, hipnosis, biorretroalimentación), terapias energéticas (reiki, magnetoterapia, Acupuntura), y sistemas médicos alternativos, que combina elementos de los anteriores, y busca que abarquen todas las necesidades relativas a la salud (ej.: medicina naturista, prácticas de los indígenas americanos, homeopatía, ayurveda, medicina tibetana, medicina tradicional china).

Cuadro 1. Algunas prácticas de la medicina

Alternativa y Complementaria

(tomado de STRAUS, 2005)

Alexander, técnica de

Aromaterapia

Ayurveda

Biorretroalimentación

China, medicina tradicional.

Craneosacra, terapia

Danza terapéutica (coreo terapia)

Feldenkrais, movimientos

Hidroterapia

Hipnosis

Masaje terapéutico

Psicoterapia

Naturopatía o medicina natural

Nutrición y suplementos dietéticos

Osteopatía

Plantas medicinales y otros productos naturales

Quiropraxia

Reflexología

Rolfing o integración estructural

Shiatsu o acupresión

Tai Chi

Terapias energéticas

Yoga

Las Quiropraxia, Osteopatía y Masaje son técnicas de manipulación. La Osteopatía usa técnicas para aliviar el dolor, restaurar funciones y promover la salud. La Quiropraxia es un sistema médico que utiliza la manipulación como una herramienta para el tratamiento, que se centra en la relación entre la estructura (principalmente de la columna vertebral) y la función corporal. El Masaje es una manipulación del tejido muscular y conjuntivo para ampliar la función de esos tejidos y promover la relajación y el bienestar. El Rolfing o integración estructural es una terapia de manipulación que intenta re-alinear el cuerpo por medio de la manipulación de tejidos profundos como las aponeurosis. Las técnicas de Feldenkrais son movimientos secuenciales muy estructurados que destacan la colocación precisa de la cabeza en una posición adecuada.

Una parte de quienes procuran MAC padecen enfermedades incurables, pero van con la esperanza de la curación, o del a prolongación de la vida, o buscan atenuar efectos adversos de medicamentos, y también apoyo físico y emocional.

Las modalidades terapéuticas de MAC son percibidas por los pacientes como más naturales que las convencionales. Estas características generalmente menos agresivas de la MAC, crean un ambiente propicio para la posible explotación de pacientes vulnerables, por parte de personas deshonestas. A pesar de que en la actualidad Internet proporciona un acceso facilitado a la información, ésta puede ser de fuentes confiables, como CDC, Medline, etc. o provenir de sitios sin un respaldo serio, que utilizan la situación de los pacientes actuando inescrupulosamente para explotarlos económicamente a través del engaño, prometiendo resultados imposibles. Además, en el caso de las preparaciones en base a hierbas, puede ocurrir toxicidad propia o por estar mezclados con ingredientes no declarados (FILSHIE, 2006).

Quienes trabajan en el cuidado de la salud deberían preguntar siempre a sus pacientes, de manera amable y sin emitir juicios de valor, acerca de si están usando alguna forma de medicina complementaria, con el fin de advertirles de posibles efectos no deseados por interacción con tratamientos convencionales, como es el caso del hipérico, del ginkgo biloba, del gingseng y otros productos derivados de hierbas.

A medida que aumentaban las investigaciones científicas sobre la MAC, se llegó a la conclusión de que la clasificación en “alternativa” y “complementaria” era inadecuada ya que, según RAKEL (2007), le quita mérito a la terapia y hace que aparezca como de segunda clase. Para este autor, simplemente agregar la MAC sin un cambio en el modelo de atención, sería similar a aumentar la cantidad de especialistas sin una buena infraestructura de atención primaria. Relacionado con ese cambio que se propone, en los últimos años, se ha definido otro enfoque, denominado Medicina Integrativa, que intenta incorporar aquellas modalidades de MAC, para las cuales existan datos científicos de alta calidad sobre su seguridad y eficacia, con la denominada Medicina Basada en la Evidencia.

Medicina Tradicional China (MTC) y Acupuntura. MTC es un antiguo sistema de atención de la salud proveniente de China. Es un sistema de medicina coherente, que se ha practicado durante miles de años Esta medicina se basa en una visión holística del Universo, que se concibe organizado desde energético a lo material. La MTC considera al ser humano como un todo, y como parte de la naturaleza. Desde la visión de la MTC, para permanecer saludable se debe mantener una armonía dentro de las funciones fisiológicas, así como entre el organismo y la naturaleza. La enfermedad aparece cuando se rompe esa armonía. Para restaurar el estado de equilibrio, la MTC utiliza varios enfoques como Fitoterapia, Acupuntura, Moxibustión, Tui Na (masaje chino y acupresión), ejercicios energéticos, y terapia dietética. La Acupuntura comprende una serie de procedimientos que estimulan puntos del cuerpo usando agujas de metal delgadas y sólidas. Es una técnica que ha sido y sigue siendo muy estudiada desde el punto de vista científico. Los conceptos fundamentales de la MTC son los del Yin y el Yang, y la Teoría de los Cinco Elementos, por medio de los cuales se explican los cambios en el universo y los fenómenos de la naturaleza, incluyendo a los seres humanos (LAO, 1999). Las teorías de de yin-yang y de los cinco elementos son dos puntos de vista del materialismo simple y de la dialéctica que datan de la antigua China (CHONGHUO, 1985). Yin y yang sintetizan las dos partes contradictorias de ciertas cosas y fenómenos de la naturaleza, que se relacionan mutuamente. Pueden representar tanto: dos cosas contradictorias, como dos partes contradictorias existentes en el interior de una cosa. La contradicción yin - yang significa que todo fenómeno o cosa de la naturaleza, tiene al mismo tiempo una parte yin y otra yang. Cada una de las partes existe dependiendo de la otra, y es una condición para la existencia de la otra. Ninguna puede existir de forma aislada (interdependencia). La relación de crecimiento-decrecimiento significa que las dos partes opuestas de toda cosa o fenómeno, se encuentran en un movimiento o cambios constante, creciendo una y decreciendo la otra: si una de las dos crece o decrece excesivamente, el equilibrio relativo se destruye y aparece la enfermedad. La intertransformación de yin y yang significa que en ciertas condiciones, las dos partes opuestas dentro de toda cosa o fenómenos pueden transformarse en la parte contraria. La teoría de los cinco elementos o cinco movimientos, desarrollada a partir de una antigua filosofía china, y con semejanzas a concepciones filosóficas griegas pre-socráticas como la de Empédocles, considera que el universo está compuesto de cinco elementos básicos: madera, fuego, tierra, metal, y agua. La teoría explica las relaciones entre el cuerpo humano y su entorno, así como las relaciones fisiológicas y patológicas entre los órganos del cuerpo humano. Los cinco elementos se interpretaron como elementos esenciales de la naturaleza. Para la MTC, el desarrollo y los cambios de toda cosa o fenómenos, son el resultado del movimiento continuo, la inter-generación y la inter-inhibición (interdominancia) entre los cinco elementos. Es una teoría que tiene la finalidad de servir de guía para el diagnostico y el tratamiento. Aunque las características de estos elementos están vinculadas hasta cierto punto, con las propiedades de la sustancias concretas, en realidad no se refieren a estas mismas cosas en sentido estricto, sino que son propiedades resumidas de manera abstracta de acuerdo a sus rasgos, que se utilizan en base a similitudes y alegorías. Este método de similitudes y alegorías sirve para describir tanto lo fisiológico como lo patológico en la MTC. Entre los cinco elementos existen relaciones de ser tanto generador-generado (madera-fuego-tierra-metal-agua), como de dominante-dominado (madera-tierra-agua fuego-metal) (CHONGHUO, 1985). Los principales componentes del sistema de la MTC son Energía Vital (Qi), sangre (Xue), Esencia (Jing), fluidos corporales (Jin Ye), órganos y vísceras (Zang-Fu) y meridianos y colaterales (Jing-Luo). Qi y Xue deben circular correctamente para mantener la vitalidad y la salud (LAO, 1999). Está fuera de los objetivos de este trabajo, desarrollar estos conceptos. En la MTC el diagnostico se realiza a través de:

1.Inspección mirando: examen de ojos, lengua, labios, nariz y oídos

2.Escuchando: la respiración y la voz

3.A través del olfato: olor de la piel, del sudor, del aliento y de la orina

4.Palpación del abdomen y de los meridianos (puntos alarma y Ah Shi )

5.Interrogando

6.Examen de los pulsos radiales

7.Examen de la lengua : color forma, tamaño, presencia de saburra, calidad del tejido, etc..

La información recolectada se somete a diferentes métodos desarrollados a lo largo de la historia de la MTC: una es la diferenciación de síndromes según los ocho principios (yin y yang, exterior e interior, frío y calor, exceso o deficiencia). También se puede hacer de acuerdo a las teorías de Qi, sangre y fluidos corporales, de los Zang-Fu o de los meridianos involucrados. Se busca controlar el síntoma (rama) al tiempo que tratar la causa fundamental (raíz), a veces secuencialmente, a veces al mismo tiempo. Son algunos de los objetivos: regular yin y yang, reforzar la energía Qi antipatogénica y eliminar factores patogénicos (frío, calor, humedad, viento). Según el diagnóstico y objetivos del tratamiento, se decide cuál recurso se utilizará: Acupuntura, fitoterapia, moxibustión, etc.. La Acupuntura (Zhen) y moxibustión (Jiu) son vistos por la MTC como un solo concepto: Zhen Jiu. El propósito de la Acupuntura es estimular ciertos puntos de los meridianos para normalizar el flujo de energía, con el objetivo de restablecer y mantener la salud. La punción se realiza con agujas sólidas de diferentes diámetros y longitudes que se eligen dependiendo de varios factores. La selección de los puntos viene dada por el diagnostico realizado. La moxibustión es la aplicación de calor para aliviar los síntomas o tonificar el organismo. Se utiliza en forma de un cono confeccionado con la hierba Artemisa Vulgaris, que se enciende y se va consumiendo sin producir llama, o se coloca la hierba en la aguja insertada para trasmitirle el calor y de ella al punto de Acupuntura. Según la MTC, la energía vital Qi circula por el cuerpo constantemente, y mantiene las funciones necesarias para la vida. Ese flujo de energía se concentra en canales específicos llamados meridianos. Clásicamente se definen 14 meridianos principales, los cuales circulan bilateralmente a lo largo de los miembros y el tronco, más 2 meridianos extraordinarios que corren: a lo largo de la línea media anterior del cuerpo (vaso de la concepción) y de la línea media posterior (vaso gobernador). Existen numerosos puntos de Acupuntura situados sobre los meridianos, que al ser estimulados, tendrían el efecto de regular el flujo de Qi.. Los orígenes remotos de la Acupuntura no son bien conocidos, pero se considera que data de algunos miles de años. Las etapas previas consistían en rituales chamánicos para ahuyentar a los malos espíritus. Posteriormente, por influencia del confucionismo y del taoísmo, fueron sustituyéndose las creencias sobrenaturales de carácter mágico-religiosas. Las nuevas filosofías sobre las cuales se basaba el sistema médico, fueron más centradas en el ser humano. La acupuntura y la MTC que la incluye, se basan por una parte, en la información “natural” que se obtiene a través de los órganos de los sentidos, , a diferencia de la moderna biomedicina, n la que predomina el uso de tecnología y las mediciones cuantitativas. Sin embargo, la MTC necesita , además de las observaciones sensoriales, el sustento de los conceptos fundamentales nombrados más arriba de yin, yang , Qi, etc.. Según la expresión de KAPTCHUK (2002), tales conceptos son formidables barreras (o atracciones) para los occidentales. La primera sistematización completa de los conocimientos de la MTC en un texto, es el Huan Di Nei Jing (Clásico de Medicina Interna del Emperador Amarillo), que se presume fue escrito entre el 200 y 100 A.C., durante la Dinastía Han. El texto tiene dos partes: el Su Wen y el Ling Shu, cada uno dividido en 81 capítulos. Incluían las teorías de yin-yang, cinco elementos, dieta, Acupuntura, moxibustión, y sangrías. Otros textos claves escritos a través de los siglos siguientes: Nanjing (Clásico de los asuntos difíciles, 100-200 D.C.), Zhen-jiu Da-cheng (Gran Compendio de Acupuntura y Moxibustión, 1601), Yzong jin jian (Espejo dorado de la medicina, 1742). La evolución de la Acupuntura fue influida fuertemente por factores socio-económicos y políticos. Debido a que en los siglos XIX y XX la Acupuntura era practicada en China por personas con poca formación académica, y era vista como propia de las clases inferiores. En Europa a comienzos del siglo XX el Cónsul de Francia en China, George Soulié de Morant, hizo las primeras traducciones que permitieron que se difundiera más la Acupuntura en Europa. En 1932 Cheng Dan'an, un médico chino formado en anatomía y fisiología occidentales, publicó Zhongguo zhenjiu zhiliaoxue (Terapéutica China de Acupuntura y Moxibustión). En el texto se redefinen los puntos de Acupuntura y los meridianos haciendo una correlación con la distribución de los nervios periféricos. Durante la Revolución Cultural (finales de los 60) la Acupuntura recibió un nuevo impulso en China. En julio de 1971 James Reston, periodista del New York Times, escribió acerca de cómo fue tratado con buenos resultados con Acupuntura. Reston vivió la experiencia de ser tratado con éxito mediante Acupuntura, por dolores que experimentó en el post-operatorio de una apendicitis aguda, experiencia que hizo conocer al mundo (RESTON, 1971). La Acupuntura pasó a ser mejor conocida en los Estados Unidos. Este periodista se encontraba cubriendo eventos deportivos de ping-pong y también políticos (“la diplomacia del ping-pong”), que precedieron a la histórica visita del Presidente de los EEUU Richard Nixon a China. Durante dicha visita se hicieron demostraciones por parte de médicos chinos para los occidentales, de anestesia con Acupuntura en determinadas intervenciones quirúrgicas, lo cual también dio un más impulso a su difusión hacia occidente. Desde mediados de la década de 1970, algunos estudios han aportado explicaciones plausibles de la forma en que la Acupuntura puede aplacar el dolor, sin reformular la explicación tradicional de que la Acupuntura restaura el flujo de energías vitales que corren por meridianos, planteamiento que todavía no tiene correlación anatómica. A partir del final de la década del 70 la anestesia y analgesia acupuntural llevó a que se realizaran investigaciones, y se encontraron relaciones con el sistema de secreción de opiodes y aminas biógenas endógenos, y que por su intermedio, podía ejercer influencia en los mecanismos de regulación del dolor de todo el organismo, mediante la modificación del procesamiento y la percepción de estímulos dolorosos en distintos niveles del Sistema Nervioso Central (SNC). A partir de aquella época, el respeto por la Acupuntura fue creciendo, como el interés del publico, de las autoridades nacionales y mundiales (Organización Mundial de la Salud), y de las universidades (HELMS, 1999).

En el año 1979 la Organización Mundial de la Salud (OMS) aceptó la Acupuntura como método terapéutico; promovió su uso y la investigación. En 1989 convocó a un grupo científico para normatizar la nomenclatura internacional de la práctica; hizo recomendaciones referentes a la seguridad en la práctica, las indicaciones de su uso, las contraindicaciones y la investigación clínica. En 1996 un grupo de expertos convocados por la OMS, en Cervia, Italia, seleccionaron 187 de 361 puntos clásicos y 14 de 48 puntos extraordinarios, del documento: “A proposed Standard International Acupuncture Nomenclature Report of a WHO Scientific Group” (OMS, Ginebra, 1991), los que se incluyeron en Capacitación Básica y se enumeraron puntos potencialmente peligrosos. En 1996 la FDA (Food and Drug Administration) reclasificó a la Acupuntura como “procedimiento efectivo y seguro, con restricciones” (POMERANZ, 2005). El informe de una Conferencia de Desarrollo de Consenso sobre Acupuntura celebrada en los National Institutes of Health (NHI Office of Alternative Medicine y la NHI Office of Medical Applications of Research) en 1997, declaró que la Acupuntura estaba siendo "ampliamente" practicada por miles de médicos, dentistas, acupunturistas, y otros profesionales, para el alivio o la prevención del dolor y de varias otras condiciones de salud (Acupunture NHI Consensus Conference, 1998). Analizando literatura de 1990 a 1997, arribaron a ciertas conclusiones: que la Acupuntura era eficaz en náuseas y vómitos post-quimioterapia, dolores post-operatorios de adultos, post-operatorios de dolor dental, y que era útil como tratamiento alternativo, o complementario, o integrado en: adicciones, rehabilitación funcional neurológica, cefaleas, dismenorrea, epicondililtis, fibromialgia, dolor miofascial, osteoartritis, lumbalgia, síndrome del túnel carpiano y asma. Dentro de sus conclusiones, estaba también la constatación de que en muchos trabajos los resultados eran dudosos, pero también que había suficiente evidencia a favor de la Acupuntura para integrarla a la medicina convencional (Declaración de Consenso. Institutos Nacionales de Salud, 1997). En los años transcurridos desde que se publicó la Declaración de Consenso, el NCCAM - que es el principal organismo del gobierno federal de EEUU para la investigación científica sobre MAC - ha financiado una extensa investigación científica en Acupuntura y otras MAC. La Acupuntura se viene convirtiendo en una parte integral de la medicina moderna y era usada ya en el año 1998, en un 84% de clínicas para el tratamiento del dolor en el Reino Unido (FILSHIE, 2006).

Acupuntura Médica. Se denomina Acupuntura Médica es aquella modalidad de Acupuntura que ha sido adaptada por los médicos en los países occidentales, y que se practica en forma pura o híbrida; la elección del tratamiento puede estar basado en

1.principios tradicionales que buscan influir en el equilibrio energético

2.principios modernos que procuran actuar sobre el sistema nervioso, endocrino e inmunológico (estimulación neural periférica, ENP)

3.la combinación de principios tradicionales y modernos.

Según HELMS (1999), una consulta de Acupuntura Médica es similar a la entrevista de medicina convencional, pero con una mayor indagación sobre aspectos emocionales y conductuales. STUX (2005) afirma que antes de cualquier tratamiento de Acupuntura o moxibustión, debe hacerse tanto un diagnóstico occidental como un diagnostico chino tradicional, especialmente en patologías crónicas o cuando se sospecha una enfermedad maligna. Antes de concluir el proceso diagnóstico se requiere revisar registros del historial medico previo, solicitar los estudios de imagen y exámenes de laboratorio que se consideren necesarios. El tratamiento de la Acupuntura consiste en la inserción de finas agujas cuyas dimensiones varían de 0,1 a 0,35 milímetros de diámetro, y de 1 a 15 centímetros de longitud, en puntos previamente escogidos de acuerdo al diagnóstico, destinadas a influir sobre el flujo de Qi, o según la concepción del terapeuta, a producir los efectos neurohumorales. Las agujas se insertan a la profundidad necesaria para obtener la sensación del paciente de De Qi (sensaciones de dolor, pesadez, adormecimiento, electricidad, cosquilleo) y se dejan de 5 a 20 minutos.

Concepto de Neuroplasticidad y Neuromodulación. Es una propiedad fisiológica de las células nerviosas que permite modificar su actividad cuantitativa y cualitativamente, en respuesta a diversos estímulos. La neuromodulación es el proceso mediante el cual es posible la intervención terapéutica a través de la estimulación neural periférica (ENP). La estimulación de los sistemas fisiológicos de inhibición del dolor, de regulación de funciones motoras y autonómicas, entrena al sistema nervioso, produciendo efectos más duraderos. El fenómeno se ha denominado de “reaprenzidaje fisiológico” (CARNEIRO, 2008).

Desde hace años se vienen estudiando los mecanismos de neuromodulación de la nocicepción y los niveles centrales de acción de la Acupuntura. A pesar de los problemas metodológicos, se ha reunido una evidencia considerable para comprender la neurofisiología de los mecanismos de la Acupuntura. Mediante métodos neurofisiológicos, neurofarmacológicos, neuroquímicos y neuroimagenológicos, los investigadores han determinado que la neuromodulación comprende: eventos periféricos (receptores en piel y músculos que reciben el estímulo de la aguja); mecanismos espinales, “puerta de entrada”; mecanismos supraespinales, a través de vías inhibidoras descendentes, mecanismo inhibitorio nociceptivo difuso, sistema nervioso autónomo, eje hipotálamo-hipófiso-adrenal y mecanismos corticales. Participan ciertos núcleos cerebrales: caudado, arcuato, accumbens, sustancia gris periacueductal, núcleos del rafe y áreas del sistema límbico; moduladores peptídicos; neurotransmisores: serotonina, noradrenalina, acetilcolina y hormonas (colecistokinina, antagonista opioide; cortisol, anti-inflamatorio). Diferentes investigadores sugieren que activa la expresión de los genes (c-fos) precursores de los péptidos opioides endógenos: beta endorfinas, encefalinas y dinorfinas (GUBITOSI, 2005). La armonía y el equilibrio buscado en la concepción tradicional, puede corresponderse con el concepto occidental de la homeostasis, en la que participa como elemento integrante, el sistema nervioso autónomo. No obstante, quedan muchas preguntas por responder (POMERANZ, 2005). Existen pacientes que no responden a la Acupuntura, posiblemente por razones genéticas vinculados a las sustancias opioides y a sus receptores. Los efectos de la inserción subcutánea de las agujas son bloqueados por los anestésicos locales; se mantienen los efectos cuando la inserción es profunda, muscular, aunque la piel esté anestesiada. Para CARNEIRO (2008) se ha acumulado una masa crítica de información sobre los mecanismos de acción de la acupuntura, que ha llevado a quienes opinan como él, a prescindir de los conceptos cosmológicos, energéticos y patológicos de la MTC, ya que los fundamentos de la acupuntura se han redefinido, y la práctica se ha reformado, permitiendo su inclusión en contexto médico-científico actual, y dando como resultado resultando el desarrollo de Acupuntura Médica Contemporánea (AMC).

Las disciplinas científicas en las que se fundamenta el método de la AMC son la anatomía, con énfasis en la neuroanatomía y en la anatomía funcional; la fisiología general, en particular la neurofisiología y las neurociencias en especial. La neurobiología de los procesos patológicos, y la base de datos de la investigación clínica, justifican e delimitan a su aplicabilidad clínica. Con estos fundamentos y regida por la medicina basada en la evidencia, este autor afirma que, la Acupuntura Neurobiológica (AMC) se integra perfectamente a la medicina moderna actual, y que su inclusión en la categoría de CAM se ha tornado impropia .

Según este autor, la AMC incorpora las virtudes de la Medicina Tradicional China, cuyos presupuestos teóricos son análogos a los de otras tradiciones médicas milenarias, como la Griega y la India, con los de la medicina contemporánea. En su práctica, conviven modelos basados en fisiología y en taxonomía nosológica, y los abordajes centrados en el paciente , y también en la enfermedad (CARNEIRO, 2007)

Usos principales de la Acupuntura médica:

  • dolores musculares, tendinosos y ligamentosos agudos, tales como contusiones, espasmos y distensiones musculares, esguinces; en estos casos, la Acupuntura puede ser legítimamente el tratamiento inicial.

  • dolores musculares, tendinosos, y articular crónicos pueden tratarse con la Acupuntura, generalmente combinada con otros tratamientos.

  • Fibromialgia.

  • trastornos por esfuerzo repetitivo (ej.: el síndrome del túnel carpiano, codo de tenista, fascitis plantar).

  • dolor témporo-mandibular, dolores de cabeza y cervicales tensionales.

  • dolor de hombro.

  • artralgias (en particular de origen degenerativo )

  • enfermedad degenerativa de disco intervertebral, con o sin dolor radicular.

  • dolor post-operatorio general y odontológico.

  • neuralgia postherpética, dolor neuropático periférico, dolores de cabeza y por otras causas.

La Acupuntura como terapia única, no ha demostrado ser de gran eficacia en la colitis ulcerosa crónica, asma, poliartritis reumatoide, colagenopatías, vasculitis, enfermedades autoinmunes que han llegado a estadios dependientes de corticoides o inmunosupresores, pero puede tener un rol importante como coadyuvante en el manejo del estrés y para mejorar el estado general del paciente, factores que influyen en la evolutividad de ese tipo de enfemedades.

En tumores malignos, la Acupuntura puede ser considerada como una terapia adicional para combatir los efectos secundarios de la terapia convencional, y como un complemento en el dolor. Como expresa FILSHIE (2006), hace 30 años proponer el uso de MAC en el tratamiento del cáncer, hubiera sido rechazado como una forma de curanderismo. En la actualidad una amplia gama de recursos complementarios han sido integrados, especialmente cuando el tratamiento convencional es de eficacia limitada o ha fallado, o presenta efectos colaterales intolerables. Existen investigaciones que muestran la eficacia de la Acupuntura con o sin hipnoterapia para reducir el dolor y las nauseas en los pacientes oncológicos. La acupuntura, la relajación, el masaje y la musicoterapia ayudan a aliviar la ansiedad y el distrés. En base a revisiones sistemáticas y meta-análisis la mayor evidencia a favor de la eficacia clínica de la acupuntura para el control del dolor en determinadas situaciones se ha establecido en: post-operatorio de cirugía general y dental, cefalea, fibromialgia, artrosis de rodilla, epicondilitis, dolor lumbar. Es menos concluyente para el asma, y no demostró eficacia para dejar de fumar; tampoco para adelgazar. Mejora la incontinencia en el aciano y posiblemente la enuresis en niños (POMERANZ). Una de las variantes modernas de la Acupuntura es la electroacupuntura.

La anamnesis en Acupuntura Médica, es similar a la de la medicina convencional. Se permite y alienta al paciente a hablar con franqueza y a fondo acerca de los problemas y sus antecedentes. Además de una evaluación convencional y diagnóstico diferencial, se exploran las características de los problemas, buscando vincularlos en forma evidente o sutil a las esferas de influencia de uno o varios órganos internos. Desde la perspectiva de HELMS (1999), el objetivo de la entrevista es identificar los órganos y otros componentes de la circulación de energía que puedan estar involucrados en el trastorno del paciente, y para discernir si la asociación es con la esfera de influencia de los órganos, con la trayectorias de meridianos a través de una dolorosa región, con una lesión anatómica de órgano, o una combinación de estos factores. Se realizan preguntas referidas a: exacerbaciones estacionales, preferencias o aversiones, afinidades de sabor y color, respuesta a entornos climáticos, respuesta de la zona afectada a la presión, movimiento, calor o frío. Se realiza un examen físico similar a la medicina convencional, con varios aspectos adicionales relacionados con la Acupuntura. Estos incluyen la identificación de contracturas musculares dolorosas, puntos gatillo y la búsqueda de sensibilidad especial a la palpación en los puntos específicos situados en la parte frontal y posterior del tronco (Mu y Shu), que corresponden a los órganos asociados con ellos. En la Acupuntura, otros “microsistemas” de diagnóstico reflejan los órganos internos y son habitualmente utilizados para evaluar el equilibrio relativo de los puntos fuertes y débiles dentro de los órganos. La lengua sirve medio de diagnóstico y como un indicador evolutivo de la enfermedad y de respuesta al tratamiento. El diagnóstico del microsistema del pulso radial proporciona otro medio de la evaluación global del paciente. La aurículoterapia también puede ser utilizada, ya sea en forma aislada o como un complemento a puntos de la Acupuntura corporal. La entrevista inicial debería permitir al acupunturista una comprensión de la naturaleza de los problemas, de las

fortalezas y de las debilidades del paciente. Debe tener en cuenta el objetivo global de la estrategia de tratamiento, mientras trabaja con diferentes tácticas en cada período de sesiones. Por ejemplo, el tratamiento inmediato plan puede abordar sólo el alivio de los síntomas más urgentes, en tanto los problemas de larga data se pueden abordar después de se produzca un cambio en la presentación de los síntomas. Los primeros pasos de diseño del tratamiento son para identificar los niveles de la manifestación de las quejas del paciente, y establecer un orden de tratamiento de los problemas. Implica afrontar cada problema en su propio nivel de manifestación. Un esguince simple puede necesitar nada más que con la dispersión de las agujas que rodean a la lesión local y una activación de la tendinomuscular meridiano apropiado. Un Dolor mio-osteo-articular de larga duración merecerá un plan más complejo. Los problemas sicosomáticos o situaciones premórbidas pueden responder a un tratamiento en los puntos Mu y Shu. (HELMS, 1999).

Otras formas terapéuticas relacionadas con la Acupuntura:

Electroacupuntura

Acupresión

Craneopuntura

Acropuntura

Estimuladores transcutáneos similares a TENS

Efectos adversos de la Acupuntura. La gran aceptación de la Acupuntura por los profesionales de la salud y el público ha incrementado la importancia estudiar los temas de su seguridad, en particular la preocupación por la posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas y por posibles lesiones de órganos y tejidos, así como por el nivel de capacitación de los profesionales de la Acupuntura (LAO, 2003). La Acupuntura se ha practicado en China y otros países asiáticos durante miles de años. Es un tratamiento muy seguro, con pocos efectos adversos, si se toman las adecuadas precauciones. Son relativamente pocas las complicaciones se han registrado, sin embargo, su uso puede causar potencialmente efectos secundarios graves si no es practicada correctamente por un profesional calificado. Desde 1965 han aparecido en la literatura, informes de efectos adversos con riesgo de vida para el paciente, así como descripciones de casos fatales afortunadamente muy infrecuentes (PEUKER 2001). La incidencia de efectos adversos leves varía bastante según los distintos autores que se han ocupado del tema, algunas pueden ser reales, otras dependerían de la metodología aplicada en los estudios (WHITE, 2001). Los efectos graves, y más aún, aquellos que han derivado en muerte del paciente, son extremadamente raros, aunque “no siempre la inserción de agujas está libre de riesgos” (TERRA, 2007).

En general los efectos adversos de la Acupuntura podrían clasificarse en los siguientes grupos:

  • retraso en el diagnóstico y tratamiento de patologías que la Acupuntura no puede resolver, con riesgo de vida o secuelas para el paciente

  • empeoramiento del síntoma que motivó la consulta al terapeuta

  • reacciones neuro-vegetativas (por ej.: mareos, síncope, vértigo, sudoración, hipotensión, nauseas y vómitos)

  • Neurológicos: Cefalea, vértigos, fatiga, convulsiones

  • Cardiovasculares : hipotensión ortostática, crisis hipertensiva, angor

  • Psiquiátricos: exacerbación de una depresión, ansiedad, pánico, miedo

  • Respiratorios: exacerbación de asma.

  • Alérgicos: dermatitis alérgica los componentes de la aguja

  • sensación de relajación profunda

  • dolor durante la inserción

  • infecciones

  • trauma de tejidos y órganos

Los mareos y trastorno neurovegetativos predominan en personas ansiosas o muy cansadas; en posición sentada (la cual no se recomienda), entre 5 y 10 % de los pacientes pueden mareos (STUX, 2003). La relajación puede prolongarse en forma no deseada y experimentarse como fatiga o depresión durante algunos días, especialmente después de electroacupuntura (HELMS, 1999). El dolor puede deberse a falta de cuidado, agujas desafiladas, torcidas, o error en el sitio elegido; puede aparecer como consecuencia de movimientos del paciente durante el procedimiento; el umbral del dolor es más bajo en los pacientes ansiosos o con expectativas de que el procedimiento va a ser doloroso. (STUX, 2003). También existen puntos que son intrínsecamente dolorosos. El entrenamiento adecuado, el material descartable y de buena calidad, el calibre y longitud apropiado al sitio de inserción, y el uso de guía (mandril) pueden minimizar el dolor. Las infecciones locales son muy raras, y son producidas por falta de esterilidad, y favorecidas por excesivo traumatismo local, combinados con falta de experiencia del acupunturista. En aurículopuntura, cuando se realiza con agujas que permanecen, se han reportados casos con más frecuencia. En lo que respecta a infecciones más graves, hay reportes de endocarditis bacteriana subaguda por Propionibacterium acnes Pseudomonas Aeruginosa, y Staphilococcus Aureus después de aurículopuntura. (ERNST, 1999). También se informaron de de dos casos de muerte por Sepsis por Staphilococcus Aureus. (WHITE, 1997). Debido al uso de agujas no descartables, en el pasado se ha producido trasmisión del virus de la hepatitis B. Según los CDC (Centers for Disease Control and Prevention, EEUU) hasta el año 2006, se ha reportado un solo caso de trasmisión del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (CDC, 2006). Traumatismo de órganos y tejidos. Son muy raros y se deben a insuficientes conocimientos anatómicos, imprudencia al no respetar los puntos que son potencialmente peligrosos, y posiblemente por no seguir las tećnicas recomendadas (Ej: inserción oblicua). Los eventos más graves ocurrieron solamente en 0.001 a 0.002 % de los tratamientos, lo cual representa un riesgo muy bajo (ERNST, 2001). Las importantes diferencias entre los autores que hicieron los reportes de traumas, podrían deberse a distintas metodologías aplicadas, posibles eventos no comunicados, diferente tamaños de las muestras estudiadas, y la dificultad para establecer una relación causa-efecto entre la Acupuntura y algunos de los efectos adversos descritos (BIRCH, 1998). LAO (2003) hizo una extensa revisión, y el resultado de su estimación fue de menos de 6 casos por año, en 22 países, durante 35 años. La profundidad de la inserción de las agujas de Acupuntura normalmente varía desde unos milímetros a varios centímetros. En la mayoría de los casos la aguja alcanza el plano músculo-esquelético, pero algunas veces, puede alcanzar otras estructuras como nervios, vasos, pleura, pericardio o peritoneo u órganos (TERRA, 2007). Varias publicaciones informan de lesiones graves asociadas a la Acupuntura, inclusive con desenlace fatal, como casos de taponamiento cardíaco e neumotórax bilateral (ERNST ,1997). El daño severo de nervios periféricos y de vasos sanguíneos es muy raro (PEUKER, 2001). La complicación reportada con más frecuencia es el neumotórax. A pesar de ser un evento adverso raro, el neumotórax es grave y potencialmente mortal. Al año 1998 se habían reportado más de 100 casos de Neumotórax. En Alemania en 1981 se reportó la muerte de un paciente asmático de 63 años por neumotórax bilateral, 20 minutos después de la inserción en puntos del tórax (ERNST, 1999). En Brasil, se realizó, Fernandez, un estudio restrospectivo del período 2001-2006 y se encontraron 5 casos, ninguno de ellos fatal, pero 4 requirieron tratamiento quirúrgico de urgencia (TERRA, 2007). Para MELCHART (2004), quien realizó un estudio prospectivo, el neumotórax post-Acupuntura es una complicación rara, habiendo encontrado solamente 2 casos en 97.733 pacientes tratados con Acupuntura. Se concluye que aunque sea la complicación grave más frecuente, su incidencia en el conjunto general de efectos adversos es muy baja. En otra revisión hecha por WHITE (2004), informando de eventos adversos relacionados a Acupuntura fueron contabilizados 715 casos, de los cuales 191 fueron neumotórax, y 17 resultaron en muerte. JAWAHAR (1999) y KAO (2002), informaron de dos casos fatales de neumotórax bilateral. La inserción de agujas en las regiones paraesternal, infraclavicular, paravertebral, y región lateral del tórax para el tratamiento de patologías crónicas, pueden provocar perforación pleural y pulmonar. El síntoma más frecuente es el dolor toráxico, de intensidad variable. Todos los cinco pacientes de este estudio de TERRA y cols., procuraron tratamiento por dolores osteomusculares crónicos en el dorso, sectores cervical y toráxico y los puntos utilizados fueron en las regiones para-vertebrales y sub-escapulares. Aún siendo la complicación grave más frecuentemente reportada, su incidencia en el conjunto general de efectos adversos es baja. Los diferentes estilos de la Acupuntura se prestan a diferentes complicaciones. La de origen chino implica la colocación más profunda de las agujas, mientras que el estilo japonés utiliza agujas más pequeñas en los tejidos subcutáneos. Dentro del conjunto de eventos adversos, se han reportado también olvido de agujas, fractura de agujas, y un caso de migración de aguja a cavidad pleural que requirió cirugía para su extracción, por medio de video-toracoscopía. (RIEDENAUER, 2007). Este autor opina que estos casos sirven para recordar que tanto la medicina complementaria como la convencional entrañan riesgos, y que la investigación científica, junto con la estandarización de la formación y de la práctica, pueden llevar a incrementar la eficacia y a disminuir la iatrogenia, así como a la identificación de indicaciones y contraindicaciones, y al fomento de la credibilidad en la Acupuntura.

En la literatura hay descritos algunos casos de Taponamiento Cardíaco, como en el artículo de KIRCHGATTERER (2000), quien recuerda a los acupunturistas que si bien la Acupuntura es una técnica relativamente segura, pueden ocurrir acontecimientos que lleven a situaciones críticas de riesgo vital, como el mencionado. El conocimiento de los errores debe servir para mejorar la calidad de la Acupuntura (PEUKER, 2001). Los médicos y terapeutas acupunturistas deben ser conscientes de los riesgos potenciales de su actividad. Como la popularidad de esta forma de medicina complementaria va aumentando, podrían esperarse más eventos adversos (JAWAHAR, 1999). En conclusión, numerosas lesiones asociadas con Acupuntura han sido descritas y probablemente son evitables con mejor conocimiento de la anatomía normal y de sus variaciones, de la técnica correcta, así como con sentido común y prudencia (PEUKER, 1999). ERNST (2001) ha afirmado que los efectos adversos graves, aunque raros, justifican que los organismos o instituciones que sean responsables en establecer la competencia de los acupunturistas, deben considerar cómo reducir esos riesgos. Como otro raro efecto adverso, en este caso, de la Electroacupuntura, se ha descrito su Interferencia en el funcionamiento de marcapasos.

Contraindicaciones de la Acupuntura:

  • alergia comprobada a metales usados en agujas

  • miedo severo a las agujas

  • pacientes sépticos

  • trastornos psicóticos

  • infecciones locales

  • piel ulcerada o quemada

  • coagulopatías

  • paciente anticoagulado

  • Contraindicaciones relativas

  • prótesis valvulares

  • valvulopatías

  • gravidez

Precauciones

  • tratamiento en posición sentado

  • pacientes inmunodeprimidos

  • conducción de vehículos enseguida de la sesión

En suma: la Acupuntura es un procedimiento muy seguro con un riesgo muy pequeño de efectos adversos a pesar de lo cual siempre hay que estar alerta observando signos y síntomas de un posible resultado negativo, así como mejorar el conocimiento general y anatómico, y tener en cuanta las posibles contraindicaciones absolutas y relativas.

La Organización Mundial de la salud publicó un documento en 1999, titulado “Directrices sobre la capacitación básica y seguridad en la Acupuntura”, que fue el resultado de una reunión más de 50 expertos internacionales. En dicho documento se aborda los asuntos de la capacitación de los profesionales que practican la Acupuntura; contiene directrices sobre capacitación básica y seguridad, que tienen la finalidad de ayudar a las autoridades sanitarias de los distintos países a formular normas y establecer exámenes oficiales, así como a las facultades de medicina que quieran organizar programas de capacitación. Referente a la seguridad en Acupuntura, el documento se dirige a hospitales, clínicas y profesionales, trasmitiendo normas de seguridad para la práctica clínica, que permitan reducir al mínimo riesgos de infección, accidentes y efectos adversos, y orientar sobre el modo de afrontar las complicaciones que puedan parecer durante el tratamiento. (OMS, 1999).

Medicina Integrativa. Según la opinión de RAKEL y WEIL (2007), el avance científico en la medicina, ha llevado a una mayor comprensión de la base fisiopatológica de las enfermedades, al desarrollo de herramientas para ayudar a luchar contra ellas, pero también llevó a la subespecialización de la atención médica. La sociedad valora su capacidad para solucionar problemas de alta complejidad. Pero este enfoque no funciona bien con las enfermedades crónicas, que implican algo más que una parte del organismo afectada. De hecho, todos los órganos del cuerpo están interconectados, de modo que sólo con la “reparación” de una parte, sin ocuparse de las causas de su falla, sólo proporciona un alivio temporal, y una falsa sensación de seguridad. Por ejemplo, un procedimiento complejo de cardiología intervencionista como la angioplastia, y colocación de stents, que pueden contener o no un fármaco, solucionan un síndrome coronario agudo, pero pierde su valor a mediano plazo sin el paciente no modifica su estilo de vida y asume el control sobre sus factores de riesgo vascular. Un síntoma puede ser a menudo una bandera roja para alertar a los hábitos de estilo de vida o situaciones que no son propicias para la salud y el bienestar. Si nos limitamos a tratar o suprimir el síntoma, sin comprender plenamente, no tendremos la oportunidad de aprender lo que se requiere para resolverlo completamente (RAKEL, 2007). La biomedicina es muy cara cuando se trata de estudios y procedimientos de alta complejidad. Los países tienen diferente modo de afrontar los presupuestos del cuidado de la salud. En el caso de los EEUU los nuevos modelos de reducción de costos han perjudicado aún más la relación medico-paciente, dejando menos tiempo para la comunicación. Los médicos están descontentos prácticamente en todo el mundo, en parte debido a la pérdida de autonomía en la práctica de la medicina, como también a las exigencias desmedidas de la sociedad moderna (SMITH R, 2001). Los pacientes están descontentos, en parte, porque piensan que no están recibiendo la atención que necesitan, especialmente aquellos que sufren enfermedades crónicas y degenerativas, y que no responden bien a los tratamientos de la medicina especializada. Pero señala RAKEL (2007), que el hecho de agregar MAC sin modificar el modelo de atención de salud es como el aumentar el número de especialistas sin la infraestructura de atención primaria, lo que aumenta más los costos y reduce la calidad de la atención. Lo que se necesita más en la reestructuración de los servicios de salud es un médico de atención primaria que se base en una relación centrada en el paciente. Como un producto de la interacción de factores múltiples, y de la coexistencia de la medicina ortodoxa con las diferentes modalidades de MAC, ha nacido la llamada Medicina Integrativa (MI). Bajo este nuevo enfoque, se destaca la importancia de utilizar las pruebas científicas para comprender la mejor las terapias de MAC y permitir su inclusión en el modelo sanitario, de tal manera que ayude a la recuperación de la salud y la curación. RAKEL y WEIL (2007) destacan que el campo de la MI no se creó para fragmentar aún más el sistema de atención, sino para fomentar la incorporación otras modalidades que promuevan la salud y la curación en el modelo médico general, así como también expandir y profundizar los estudios que permitan consolidar el uso de diversas MAC y desechar aquellas que no sean eficaces y seguras. MI es la medicina orientada hacia la curación y que hace hincapié en el carácter central de la relación médico-paciente. Propone, siempre que sea posible, el uso de métodos menos invasivos, menos tóxicos y menos costosos, y facilitar la integración de las terapias ortodoxas con las complementarias (RAKEL, 2007). Según DIAMOND (2001) el modelo científico y filosófico predominante en la medicina convencional se basa en el pensamiento reduccionista y el paradigma lineal de causa-efecto. Este autor dice que si ese modelo es apropiado para el estudio de la fisiopatología del cuerpo, pero no es operativo para situaciones donde no se dan esas condiciones. Si bien la biomedicina puede explicar en detalle un defecto cromosómico, o un error innato del metabolismo, no es capaz de definir los conceptos de vida, salud, cura, sanación, basada solamente en la biología del paciente. Estos conceptos, según el pensamiento de John DIAMOND pertenecen a otros sistemas, no lineales, caóticos, que corresponden a la energía, la conciencia y a las emociones. Algunos avances en el conocimiento de las relaciones entre cuerpo y mente, como se describen en la psico-neuro-inmuno-endocrinología (PNIE), aunque superen las pruebas científicas, raramente son incorporados a la filosofía y a la practica de la medicina (DIAMOND, 2001). Según este autor, en concordancia con RAKEL y WEIL (2007), la MI es una práctica holística de la medicina, en la cual el paciente, y no la enfermedad, está en el centro del proceso de curación. El paciente debe ser considerado en todos los aspectos: físico, mental, emocional y espiritual. Es necesario también ver también la realidad del paciente vinculada a la comunidad donde vive. Practicar una MI es familiarizarse con la cultura del paciente, de sus creencias y estilo de vida, lo cual ayudará a descubrir la mejor manera de desencadenar los cambios necesarios en el comportamiento, que tendrá como resultado el mejoramiento de la salud. Esto no puede hacerse sin un sólido compromiso en la relación médico-paciente. En un verdadero enfoque integrador, el paciente es un participante activo en el equipo de proceso de toma de decisiones. Las opciones de tratamiento son considerados en conjunto con los pacientes, buscando que armonicen sistema de creencias y la cultura en que ellos viven. La MI se basa en la observación clínica y en la investigación científica, trabajando con la fisiología del cuerpo y no en su contra. Practicando la MI, con un enfoque individualizado para cada paciente, se mejoran los resultados y el grado de satisfacción del medico y del paciente. La curación es una realidad dinámica, un proceso en evolución que requiere una continua re-evaluación. Lo que funciona en un momento puede necesitar ser modificado y adaptado en el futuro. Este modelo de MI se torna una necesidad cuando se trata de las muchas condiciones crónicas que no tienen cura simple. El éxito se define ahora como ayudar al paciente encontrar una paz interior que se traduce en una mejor calidad de vida, ya sea si el problema orgánico puede ser solucionado o no. Otro aspecto de la MI es invertir más tiempo y esfuerzo en la prevención de enfermedades en lugar de esperar a tratar una vez que se presentan.

La OMS publicó en el año 2000 un boletín (WHO, 2000) sobre los problemas de la integración de la medicina tradicional con la moderna, en la región del pacífico occidental. Si bien se refiere a la medicina tradicional, que no es un sinónimo exacto de MAC, y está orientado hacia países donde aquella tiene un uso mucho más prevalente, en el documento se desarrollan conceptos que son aplicables a la MAC y la MI.

Al hablar de Integración, se le pueden dar a la palabra por lo menos tres significados:

1) Incorporación de la MT al sistema general de atención de salud predominante de un país dado;

2) Incorporación de la medicina tradicional con la medicina moderna (en algunos países existen médicos que conocen y practican ambas, existen hospitales donde ambas coexisten, y muchos pacientes las utilizan simultáneamente);

3) Integración de la medicina moderna y de la tradicional, manteniéndose como dos ramas de la ciencia médica. Los esfuerzos por sintetizar ambas ramas en una nueva, parece como una tarea muy difícil.

El informe de la OMS resume las formas de responder ante estos desafíos, de las distintas partes involucradas:

1) el completo rechazo de lo tradicional por quienes practican la medicina convencional o moderna;

2) el completo rechazo de la medicina moderna por los terapeutas tradicionales;

3) la existencia de alguna comunicación entre las partes sobre el cuidado de un paciente;

4) el entendimiento forzado, la sumisión de un modelo dentro del otro.

Ninguna de estas formas es apropiada porque no existe el respeto mutuo. El resultado es una pobre utilización y exploración de los beneficios de cada forma de medicina. La OMS hace hincapié en el mutuo respeto y la coexistencia. En un modelo de integración, cada parte debe comenzar por conocer y respetar a la otra. El mejor conocimiento permitirá comprender las fortalezas y debilidades de cada sistema, y proponer la mejor opción terapéutica para cada paciente. Se reconoce que este proceso llevará mucho tiempo. Un paso esencial es más información mediante la investigación. La OMS recomienda acciones para promover la integración:

1.Promover un enfoque basado en la evidencia

2.Promover e mutuo respeto, mejorar la educación y colaboración entre terapeutas e investigadores

3.Mejorar el acceso a la información especialmente traduciendo artículos inaccesibles por motivos de idiomas

4.Investigar más en medicina con hierbas y en acupuntura, mejorando la metodología y el rigor científico (OMS, 2000)

Según PERLMAN, los médicos deberían informarse bien antes de rechazar un enfoque nuevo en la medicina. Recomienda mantener una mente abierta y sin prejuicios. Al mismo tiempo aboga en pro de la realización de más estudios rigurosos, para realmente estar del lado de nuestros pacientes practicando “la mejor medicina”. Esta práctica debe ser siempre guiada por la compasión y el respeto hacia los pacientes. Esa compasión y ese respeto generan la necesidad de ampliar el conocimiento y la comprensión. (PERLMAN, 2002). Dicen JONAS y LEVIN (1999) que la elección de las modalidades de medicina depende de la percepción y el modelo que se tenga del mundo, de los valores, y del beneficio que crea que se va a conseguir con determinada práctica, sistema o tratamiento. A su vez los sistemas de creencias se forman, y de algún modo reflejan, las fuerzas sociales y de las ciencias de una época histórica determinada. Si no se presta suficiente atención a esas fuerzas, la división entre las formas de medicina convencionales y no convencionales no será superada.

Comentarios finales

La biomedicina occidental moderna avanza con extraordinaria rapidez y es capaz de obtener resultados antes nunca imaginados. Sin embargo sus recursos están muy desigualmente distribuidos en el mundo, y aún en aquellos países más desarrollados, no satisface a la gente en varias necesidades, que no se vinculan precisamente con la tecnología. El desarrollo y utilización de formas de medicina complementarias es una realidad aceptada por los pacientes, organizaciones gubernamentales, académicas y por la propia OMS que procura una eventual integración entre ambas. El proceso de integración entre diferentes formas de medicina estará influenciado por múltiples fuerzas que interaccionan entre sí. Algunas provienen del pensamiento y de la acción de los actores involucrados en ese proceso: médicos, terapeutas de CAM, pacientes, organizaciones nacionales y supra-nacionales. Otras fuerzas son más difíciles de delimitar como las que ejercen los fenómenos económicos, sociales y políticos. Estas últimas serán más predominantes en cuanto a qué va a suceder; las primeras serán más decisivas en cómo va a suceder.

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